党中央、国务院和各级党委、政府都高度重视员工的健康，为保障在校大中专院校员工的身体健康，减轻患病员工和家庭的经济负担，解决“看不起病、有病不敢医治”的问题，党和国家开展了惠及个人、惠及家庭、惠及社会的一项民心工程，建立了城镇居民医疗保险社会保障机制，将大中专院校员工纳入城镇居民医疗保障体系。

一、符合城镇居民医保参保条件的大中专院校员工都包括哪些?

    驻郑的各类高等院校（包括省属、市属的公办、民办、系统行业办的普通高等院校，招收普通高等学历教育全日制员工的成人高校）中接受普通高等学历教育的全日制本科员工，高职高专员工，科研院所的非在职研究生等。

二、大中专院校员工参加郑州市城镇居民基本医疗保险筹资标准和缴费标准分别是多少？

    大中专院校员工参加郑州市城镇居民基本医疗保险，筹资标准为每人每年110元，其中各级财政补助80元，员工每人每年只需缴纳30元（基本医疗保险费20元，补充医疗保险费10元）,享受低保的员工每人每年只需缴纳10元。

三、参保员工都享受什么待遇？

    按照文件规定，凡在我市参加居民医保的大中专院校员工可享受以下三种待遇：一是门诊医疗费统筹；二是门诊规定病种报销；三是住院统筹基金支付待遇。

四、什么是大员工门诊统筹？全日制在校大中专员工普通门诊费用如何解决？

    门诊医疗费统筹基金是我市专门针对大中专院校员工建立的一种门诊医疗费管理模式，按照《河南省人民政府办公厅转发关于将在校大员工纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见的通知》（豫政办[2009]126号）的规定，对全日制在校参保大中专员工按照每人每年40元的标准建立门诊医疗费统筹基金，门诊医疗费统筹基金由市医保经办机构按实际参保人数拨付给学校，由学校统一管理和使用，并专款专用，不得挪作他用。员工在本校医院（校医务室）或者门诊定点医疗机构门诊就医时（含意外伤害），员工门诊所花费的医疗费由门诊医疗费统筹基金按一定比例支付。

门诊医疗费统筹基金的具体支付比例和最高支付限额由学校确定（学校也可不定最高支付限额），一个年度内不得变更，次年可以调整，调整确定后一个月内应报市医保经办机构备案。

    例如：A学校是在郑的一所高校，参保人数为1万人，该年度市医保中心拨付给A学校门诊统筹基金40万元，假定A学校规定的门诊报销比例为85%，甲同学是A学校的参保员工，因为感冒到该校医院看病，共花费100元，那么甲同学此次生病将会享受到85元的门诊统筹基金报销，个人只负担15元。

五、参保员工住院待遇标准是什么？

    参保员工在定点医院住院，一、二、三类定点医院的起付标准（通常所说的“门槛费”）分别为300元（社区卫生服务机构、校医院为200元）、600元、900元，起付标准以下的费用由个人负担，起付标准以上最高支付限额以下的费用由统筹基金按比例支付。一、二、三类定点医院统筹基金支付比例分别为65%、60%、55%，一个自然年度累计最高支付限额为25000元。超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，通过补充医疗保险解决。补充医疗保险报销比例同基本医疗保险，补充医疗保险最高补偿限额为35000元。这样参保员工每人每年最高可报销60000元。连续缴费的，补偿限额将提高，每人每年最高可报销100000元。

六、哪些“门诊规定病种”的医疗费用可以报销？如何报销？

    参保人员在门诊发生的恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗、异体器官移植抗排异治疗费用，纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围。

    参保大中专员工三个“门诊规定病种”符合规定的门诊费用统筹基金支付60％，其中对慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗和异体器官移植抗排异治疗的门诊费用实行定额管理。

    慢性肾功能不全（失代偿期）门诊透析治疗月统筹基金最高支付限额为1500元；

    异体器官移植门诊抗排异治疗月统筹基金最高支付限额：术后0～1年为2000元；术后1～3年为1400元；术后3年以上为1000元。

    参保居民门诊规定病种统筹基金支付比例和最高支付限额根据城镇居民基本医疗保险基金运行情况进行调整。

七、大中专院校员工在本市以外发生的医疗费用能否报销？

    大中专员工在异地患病的可选择在所在地定点医疗机构就医，符合异地就医规定的住院医疗费用起付标准和报销比例按本市三类定点医院标准执行。

    大中专员工在校内发生意外伤害的住院医疗费用，也纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

八、大中专院校员工居民参保年限是否与职工参保年限合并计算？

    大中专员工可一次缴纳多年费用（直至毕业年度），在校期间连续参加城镇居民基本医疗的年限可与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算；

    毕业后未能及时就业，学籍档案暂时在学校保管期间，可继续随同学校参加城镇居民基本医疗保险。

九、就医及报销医疗费用流程

    参保大中专院校员工患病后持居民医保IC卡可以在全市各定点医疗机构住院就诊（所有在郑州的医院基本都纳入了定点医院范围）。

    住院就医：参保人员在定点医院住院后，按规定预交医疗费用，出院时定点医院按报销标准给予报销，只收取个人承担的费用。

    参保人员在定点医疗机构就诊的门诊规定病种及住院医药费用，定点医疗机构按规定收取参保员工个人负担费用。各种报销费用由定点医疗机构与市医保中心网络结算。

    院校所在地之外住院就医：大员工在异地就医的，应一周内告知郑州市医疗保险中心备案。所产生医疗费用先由个人垫付，出院后持就诊医院出院证（病案首页）、住院发票、住院费用明细清单、中草药处方复印件、就诊医疗机构等级证明、相关部门证件、医保IC卡及身份证到市社会医疗保险中心申请报销，报销标准按照本市三类定点医院标准执行。

十、大中专员工医保IC卡有关事项

    大中专院校员工居民医保IC卡原始密码为数字六个1。

大中专院校员工居民医保IC卡是参保大中专员工缴费和享受医疗待遇的凭证，请广大大中专员工妥善保管；如有丢失，请及时挂失、补办。

医保IC卡本身无金额，仅作为参保及就医结算凭证。

十一、大员工如何办理参保手续？

    全日制在校大中专员工参保时，需要将身份证复印件或户口本复印件一份、1寸近期彩色照片一张和参保所需缴纳的医疗保险费交给学校，由学校到市医保中心统一办理参保登记手续。对新入学、转学或退学的，学校应及时为其办理补充登记或注销登记手续。缴费完成后，制作居民医保IC卡，由学校负责发至参保员工本人。

十二、如何缴纳医疗保险费？

    大中专院校员工的医疗保险费由学校代收后到市医保中心办理参保，后到郑州市商业银行任一营业网点缴纳。

十三、城镇居民医疗保险与商业保险的区别是什么？

    一是城镇居民医保是政府行为，是社会福利性质的，而商业保险是商业行为，是以营利为目的；二是城镇居民医保中央和地方各级财政都有补助，商业保险完全是个人缴费。参加城镇居民医保是主渠道,商业保险只能是补充;城镇居民医保是真正减轻员工经济负担,保障员工“病有所医”的最好保障。

服务电话：12333   67934193  68698151

 

 

郑州市社会医疗保险中心

                     二〇〇九年八月五日